PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: UNIDAD FAMILIAR

   CASO CLÍNICO

Familia compuesta por 4 personas, residen en una vivienda situada en  la Calle San Vicente Nº 10,  cuyos integrantes son:

Mercedes:

-          Mujer de 38 años, ama de casa. Estatus económico estable.

-          Problemas de salud: Es diabética (DM tipo II) y manifiesta pie derecho afectado por la enfermedad. Padece hipertensión arterial.

-          Hábitos: Fumadora.

-          Hija de Rosa y Francisco. Rosa convive en el mismo domicilio, debido a que Francisco murió hace 4 años por traumatismo craneoencefálico tras una caída importante en el domicilio.

-          Mercedes tiene dos hermanas, las cuales también residen en Aldaia. Mantiene una buena relación con éstas, y la ayudan con los cuidados de su madre.

Pedro:

-          Hombre de 40 años. Casado con Mercedes. Es fontanero, y su horario de trabajo abarca la mayor parte del día (de 08:00 a 13:00; y de 16:00 a 18:00). Estatus económico estable.

-          Problemas de salud: No refiere.

-          Hábitos: No fuma, no bebe alcohol.  Dieta adecuada y realiza ejercicio físico tres veces por semana (aparte de ejercicio que realiza en el trabajo).

-          Es hijo de José y Juana, cuyo estado de salud es estable y ambos viven en un domicilio de Aldaia.

-          Tiene una hermana y un hermano. Ambos residen fuera de Aldaia.

Miguel:

-          Prescolar de 4 años.

-           Problemas de salud: Actualmente el niño padece bronquitis aguda.

Rosa:

-          Mujer de 90 años, madre de Mercedes. Viuda. Pensionista.

-          Problemas de salud: Principios de Alzheimer.

-          Reside en casa de su hija  desde hace 3 años debido a su viudez  y a su falta de independencia (causada por su enfermedad y elevada edad), y su cuidadora principal es Mercedes.

1.ESTRUCTURA FAMILIAR.

Familia normal, en el que la existen unos límites definidos y unas reglas familiares típicas  o normales, ya que no existe ninguna regla fuera de lo común o que se puedan salir del marco normal que una familia pueda tener.

Estructura: Familia nuclear extensa, ya que esta formada por padre, madre, hijo y abuela.

2. ETAPA DEL CICLO VITAL (modelo Duvall):

Familia con hijos prescolares.

3. NUCLEO Y VIVIENDA FAMILIAR

En la vivienda conviven 4 miembros de la familia, un matrimonio con un prescolar de 4 años y la madre de la mujer del matrimonio principal. Los ingresos económicos los realiza Pedro que es el padre de familia, y Mercedes es el pilar de la familia ya que se encarga de las principales tareas del hogar. 

A pesar de los problemas de salud de Mercedes, ésta realiza los cuidados de su hijo Miguel, y también los de su madre Rosa. Pedro ayuda a su mujer en los cuidados de los miembros familiares, pero debido a su trabajo y las horas que dedica a él, Mercedes es la principal cuidadora.

Los lazos familiares son bastantes sólidos, existe una buena convivencia, y el matrimonio es la base principal de la familia con una buena relación entre los cónyuges.  La familia realiza actividades juntos, como salir de paseo, o reunirse con amigos.

La vivienda esta bien acondicionada. Consta de una cocina, un salón-comedor bastante amplio, dos baños, tres dormitorios y un pequeño balcón con vistas a la calle. Viven en un cuarto piso con ascensor. No todas las puertas de la vivienda tienen pestillos, únicamente hay pestillo en el dormitorio y baño del matrimonio. La vivienda consta con demasiado mobiliario (con alfombras resbaladizas).

MERCEDES

Datos personales:

Edad: 38 años.

Sexo: Mujer.

Antecedentes personales: Hipertensión.

Alergias: No

Padece Diabetes Mellitus tipo II

Presenta pie diabético desde hace 5 meses por traumatismo en 5to dedo con mobiliario: úlcera de grado II que presenta en el 5to dedo del pie derecho y espacio interdigital del 4to y5to dedo, con lesión eritematosa en 3er, 4to y 5to dedo del mismo pie.

La paciente se movilizaba por propios medios con menores dificultades.

Dx Médico: Pie diabético, pop desbridamiento+ lavado quirúrgico de tejidos que comprometen el pie.

VALORACIÓN POR PATRONES

● Patrón percepción- manejo de la salud:

Antecedentes:

-          Hipertensión arterial tipo I desde hace 3 años. Seguimiento y control.

-          Diabética (DM tipo II) desde hace 4 años.

-          Apendicitis.

Antecedentes familiares:

-          Su abuelo paterno murió debido a complicaciones de diabetes mellitus tipo 2.

-          Su padre padeció diabetes mellitus tipo II e hipertensión. Murió por otras causas (traumatismo craneoencefálico).

-          Su madre padece Diabetes Mellitus tipo II. También presenta HTA, estenosis valvular y principio de alzhéimer (en tratamiento).

Ingresos hospitalarios: 4 veces.

Intervenciones quirúrgicas: si.

Hábitos tóxicos: Fumadora. No bebe alcohol.

Hábitos higiénicos: se higieniza sola, con cuidado para no mojar el vendaje. Frecuencia: todos los días. Necesita ayuda para la higiene del miembro afectado por la diabetes y para la aplicación de cremas en miembros inferiores. Su marido le realiza dichos cuidados.

Puede vestirse y desvestirse por sí misma.

No padece problemas dentales.

No alergias.

Vacunas: Todos los inviernos acude a su Centro de Salud para ser vacunada de la gripe, coincidiendo con la campaña que se hace en favor de la prevención de la gripe en personas de la 3ª edad y grupos de riesgo (es decir, por padecer DM tipo II)

Conductas saludables: sigue las recomendaciones de la enfermera y el médico, excepto dejar de fumar. Tiene conocimientos sobre su patología y  tratamiento,  y realiza correctamente este último.

Accidentes de tráfico: No refiere.

Medicación:

Ø  Anlodipina para hipertensión arterial

Ø  Metamizol 2g c/8h para el dolor.

Ø  Glibenclamida 5 mg/día para diabetes mellitus tipo II

Cuidados pie diabético:

-          Inspección y aseo

-          Uñas de los pies

-          Durezas y callos

-          Uso de calcetines algodón

-          Calzado idóneo

-          Mejorar la circulación

-          Tratamiento de las lesiones.

   Curación herida: Cada dos días, lavado con SF + corpitol+ crema barrera+ alginato ag + gasas + vendaje compresivo.

● Patrón nutricional- metabólico:

Alimentación: dieta hiposódica e hipoglucemica. No variada y restringida.

Ingesta de líquidos: Aprox. 1.5 litros al día.

No toma café.

Prepara la comida por sí sola.

Ruidos hidroaereos: no se perciben.

No Presenta molestias al deglutir.

Talla: 1.65

Peso: 80kg

IMC: 29 à Sobrepeso.

Temperatura corporal: Tª axilar: 36.5

Temperatura  Ambiental: adecuada, climatizada. Observaciones: calefacción acorde al ambiente.

Condiciones ambientales del hogar: Favorables, pues la casa presenta una correcta ventilación, con sus respectivos electrodomésticos, aunque demasiado amueblada para deambular con facilidad.

Estado de la piel y mucosas:

•           Hidratada.
•           Color: rosa rojizo.
•           Olor: sin presencia.

Presencia de (en pie diabético):

•          Edema: No
•          Herida: Si. Observaciones: Presenta úlcera de grado II en el 5to dedo del pie derecho y en el espacio interdigital del 4to y 5to dedo y lesión eritematosa en 3er, 4to y 5to dedo del mismo pie.
•           Olor de la herida: mal olor.
•           Pulso del pie: pulsos francamente disminuidos
•           Pies fríos, falta de llenado capilar y palidez importante en los dedos.
•           Piel delgada, sin vello, brillante y fría.
•           Pies pálidos sin deformidades aparentes. Articulaciones normales
•           Evidencia franca de adelgazamiento y brillantez de la piel.

•             Valoración de otros problemas que influyen en el patrón:

1. Problemas digestivos (náuseas, vómitos, pirosis): no refiere problemas.
2.  Dependencia: de momento es bastante autónoma.
3.  Inapetencias: no refiere.
4.   Intolerancias alimenticias: no refiere.

● Patrón eliminación:

Urinaria: Normal.

Presenta:

1.           Dolor/molestia miccional: No.
2.           Retención: No.
3.           Sonda: No.

Observación: presenta glucosa en orina y sangre.

Fecal:

Frecuencia: una vez diaria.

Heces: normales. Características: color marrón (más oscuras o más claras dependiendo de los alientos referidos), olor y densidad normal.

Presencia de  malestares con la defecación:

1.           Dolor: No.
2.           Hemorroides: No.
3.           Flatulencia: No.
4.           Toma laxantes: No.

Sudoración: Normal.

● Patrón Actividad- Ejercicio:

Ocupación/profesión: Ama de casa. Mantenimiento del hogar.

Ayuda para la realización de actividades cotidianas: Pocas veces.

Actividades de ocio o en su tiempo libre: salir de paseo con su familia, ver la televisión  y reunirse con amigas.

Realiza algún tipo de ejercicio: camina 20 minutos al día.

Utiliza algún sistema de ayuda para la movilidad: No.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

1.           Se viste sola: Si
2.           Vestimenta adecuada: Acorde a su situación y a la temperatura ambiental.
3.           Observaciones: en ocasiones pide ayuda a su marido para vestirse por la incomodidad del vendaje en su pie derecho.

FC: 80 x´

TA: 130/60

FR: 18 x´

Tº: 36.5ºC

Respiración:

1.           Expectoración: No.
2.           Ahogo/fatiga: No
3.           Tos/molestias respiratorias: No
4.           Auscultación normal.
5.           Fuma: Si. De 5 a 7 cigarrillos al día,
6.           Observaciones: No se observa aleteo nasal, utilización de músculos accesorios, ni cianosis.

     Alteraciones en la marcha: Encontramos cierta dificultad ya que como he mencionado anteriormente, hay muchos muebles, lo que dificulta una marcha segura. Deambulación normal con cierta tendencia a echar el peso en la pierna izquierda, debido a la herida que sufre en pie derecho.

● Patrón Sueño- Descanso:

Sueño reparador:

Ambiente: cálido y tranquilo.

Técnica de relajación: No realiza.

Medicación para dormir: No.

Observaciones: generalmente descansa 8 horas por la noche.

Horario frecuente de sueño: de 00:00 a 9:00

Utilización de algún aparato de inmovilización: No.

Interrupciones del sueño: Si, por dolor en pie afectado a veces

Normalmente se levanta descansada, excepto cuando el dolor por la noche le ha interrumpido el sueño, pero no suele pasarle a menudo. No realiza siesta.

Posición en la que duerme: Decúbito supino normalmente.

●Patrón cognitivo–conceptual:

Limitaciones visuales: No.

Utiliza gafas o lentillas: No

Limitaciones auditivas: No.

Alteración de gusto u olfato: No.

Alteraciones de sensaciones táctiles: Dolor con cualquier golpe o al tocar el pie afectado.

Concentración: buena.

Memoria: buena.

Le es fácil tomar decisiones. No  padece problemas de aprendizaje relacionado con el lenguaje u otros, como leer o escribir.

Dolor: Si, en miembro afectado por la diabetes. Moderado – alto. El dolor disminuye al caminar. Dolor en reposo especialmente de noche que disminuye al bajar la pierna. Mucho dolor con cualquier golpe o al tocar el pie. Incómoda sensación de tener fríos los pies todo el día.

Irritabilidad, agitación o confusión: No.

● Patrón autopercepción-autoconcepto:

- Manifiesta no encontrarse bien consigo misma. Le preocupan los cambios físicos que manifiesta con el miembro afectado, y refiere no poder utilizar el calzado que utilizaba anteriormente.

Mercedes intenta cuidar su aspecto, es una mujer coqueta, utiliza cremas nutritivas para la piel y la cara, etc. Pero no le gusta su imagen ya que se percibe con más peso del que debería o le gustaría tener.

Periodos de desesperanza: No presenta.

Se siente útil, por las actividades que realiza. Refiere cuidar de su familia.

Le preocupan lo que piensen los demás hasta cierto punto, es decir, lo normal.

Observo lo siguiente:

1.  Su imagen corporal. Refiere dificultades para aceptarse físicamente.
2.  Si tiene una actitud de desinterés o falta de motivación. No refiere.
3.  Si tiene una actitud de tristeza y expresiones de desesperanza o inutilidad. No refiere.

● Patrón Rol- relaciones:

Se siente sola: No. Se siente acompañada por su familia, sobretodo por el apoyo de su marido.

Manifiesta que la atención de todo el personal de salud es excelente, se siente muy cómoda y tranquila.

La nueva situación que afecta a Mercedes no ha afectado en gran medida al papel que desempeña en la familia. La familia y Mercedes se han adaptado a ella.

Le gusta compartir tiempo con su familia.

Relaciones fuera del ámbito familiar: Menciona reunirse con amigas para tomar café a menudo.

● Patrón sexualidad-reproducción:

No afectado.

La primera menstruación de Mercedes fue a los 15 años. Ha tenido 1 parto natural.

Mantiene relaciones sexuales con su marido y manifiesta estar satisfecha sexualmente. Usa métodos anticonceptivos  (anticonceptivos orales) .Tampoco ha padecido ninguna enfermedad de transmisión sexual.

●Patrón adaptación-tolerancia al estrés:

No ha experimentado cambios importantes en su vida últimamente.

Cuando tiene problemas, los afronta y no se escuda en el uso de medicamentos, alcohol, drogas y otras sustancias, para escapar de ellos.

Tiene a su marido para poder contar sus problemas de confianza y lo hace cuando es necesario.

Los problemas importantes en su vida los ha afrontado y superado, llorando y actuando cuando ha sido necesario.

Normalmente se adapta con facilidad a cambios en su vida, pero depende de la situación que se le presente.

La toma de medicación en ocasiones influye en su estado de ánimo, produciéndole estrés, pero no con frecuencia.

Se adapta a los distintos cambios de medicación.

Mercedes refiere estar algo más estresada de lo normal en estos momentos, debido a que su hijo presenta bronquitis y debe de realizarle los cuidados por la enfermedad, además de los cuidados diarios de Rosa (su madre), aunque nos menciona que cuando se encuentra muy agobiada pide ayuda a sus dos hermanas para que la ayuden con los cuidados de su madre.

●Patrón valores y creencias:

Religión que práctica: Católica  Apostólica.

Observaciones: manifiesta tener mucha fe, pero no concurre nunca a misa.

Opinión sobre la enfermedad y la muerte: Le dan miedo, pero creé que como a todo el mundo, son cosas desconocidas y eso da desconfianza y dudas en la vida. Te hace que pienses y temas sobre cuanto tiempo te queda en este mundo.

Sus valores y creencias no le influyen a la hora de la toma de medicamentos  ni en su alimentación.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

ALTERACIÓN DE LA IMAGEN CORPORAL  

Alteración de la forma en que la que una persona percibe la imagen de su propio cuerpo.

● R/C:

- Sobrepeso y afectación cutánea de miembro inferior derecho.

NOC

1.           Conseguir pérdida gradual de peso.
2.           Imagen corporal

Definición: percepción de la propia apariencia y de las funciones corporales

NIC

1.           Ayudar al paciente a identificar la importancia de la perdida de peso.
2.           Motivación por la pérdida de peso
3.           Control de peso semanal
4.           Realizar ejercicios

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESO

Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.

●R/C:

- La glucemia y sobrepeso.

NOC

● Control de peso.

Definición: acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo par la salud.

1.           Supervisa el peso corporal                                                                      
2.           Mantiene una ingesta calórica diaria óptima                                                                  
3.           Equilibrio entre ejercicio e ingesta calórica                                                    
4.           Selecciona comidas y aperitivos nutritivos       

● Conocimiento dieta.

Definición: grado de comprensión transmitido sobre la dieta.

1.           Descripción de la dieta recomendada                                                
2.           Explicación del fundamento de la dieta recomendada                                              
3.           Establecimiento de objetivos para la dieta                      
4.           Explicación de las relaciones entre dieta, ejercicio y peso corporal

NIC

● Manejo de la nutrición

Definición: Ayuda o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.

1.           Determinar las preferencias de comidas del paciente.
2.           Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
3.           Proporcionar un sustituto del azúcar, cuando resulte oportuno.
4.           Realizar una selección de comidas.
5.           Ajustar la dieta al estilo del paciente.

● Ayuda para disminuir el peso.

Definición.- Facilitar la pérdida de peso corporal y /o grasa corporal.

1.           Determinar el deseo y motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.
2.           Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
3.           Establecer una meta de pérdida de peso semanal.
4.           Colocar la meta semanal escrita en un sitio estratégico.
5.           Pesar al paciente semanalmente.

● Enseñanza: dieta prescrita.

Definición: Preparación de un paciente para seguir una dieta prescrita.

1.           Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.
2.           Conocer los sentimientos / actitud del paciente / ser querido acerca de la dieta prescrita y del grado de cumplimiento dietético esperado.
3.           Explicar el propósito de la dieta.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

●R/C:

- La lesión necrótica.

NOC

● Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Definición: indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.

1.           Temperatura tisular en el rango esperado (ERE)                                                           
2.           Sensibilidad ERE            
3.           Elasticidad ERE               
4.           Hidratación ERE              
5.           Ausencia de lesión tisular                                                        
6.           Perfusión tisular                           

● Curación de la herida por primera intención.

Definición: magnitud a la que las células y los tejidos se regeneran tras un cierre intencionado.

1.           Aproximación cutánea               
2.           Resolución de la supuración purulenta                              
3.           Resolución de las secreción serosa de la herida                            
4.           Resolución de la secreción sanguinolenta de la herida

NIC

● Vigilancia de la piel.

Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

1.           Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
2.           Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
3.           Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
4.           Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
5.           Observar si hay fuentes de presión y fricción.

● Cuidados de las heridas.

Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.

1.           Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
2.           Anotar las características de la herida.
3.           Administrar cuidados de la úlcera dérmica
4.           Masajear la zona alrededor de la herida para estimular la circulación.
5.           Vendar de forma adecuada.

RIESGO DE INFECCIÓN

●R/C:

- Lesión necrótica pie derecho.

NOC

●Control del riesgo.

Definición: acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.

1.           Reconoce el riesgo
2.           Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal
3.           Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas

NIC

● Protección contra las infecciones.

Definición: Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.

1. Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
2. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
3. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.

DOLOR AGUDO

●R/C:

- Lesión necrótica y eritematosa en pie derecho.

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses.

Factores relacionados.- Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos psicológicos)

NOC

● Control del dolor

. Definición: acciones personales para controlar el dolor.

1.           Reconoce el comienzo del dolor
2.           Utiliza los signos de alerta para solicitar ayuda.

● Nivel del dolor.

Definición: intensidad del dolor referido o manifestado.

1.           Dolor referido
2.           Frecuencia del dolor

NIC

● Manejo del dolor.

Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.      

1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
2. Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
3. Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si procede
4. Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo
5. Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente

●Administración de analgésicos.

Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

1. Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
2. Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL DE CUIDADOR

El cuidador es vulnerable a la percepción de dificultad para desempeñar su rol de cuidador familiar

●R/C:
Los cuidados que realiza a su madre y a su hijo.

NOC

●Bienestar del cuidador familiar.

Definición: satisfacción de los proveedores de salud primarios con su salud y circunstancias de vida.

1.           Satisfacción con la salud física                
2.           Satisfacción con la salud emocional                                                    
3.           Satisfacción con el estilo de vida                          
4.           Satisfacción con la realización de los roles habituales

NIC

● Apoyo al cuidador principal.

Definición: Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.

1.           Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
2.           Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
3.           Aceptar las expresiones de emoción negativa.
4.           Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.

● Fomento de la implicación familiar.

Definición. Facilitar la participación de la familia en el cuidado emocional y físico del paciente.

1.           Apreciar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
2.           Observar la estructura familiar y sus roles.
3.           Identificar la percepción por parte de los miembros de la familia de la situación y los sucesos desencadenantes.

MIGUEL

Datos personales:

Edad: 4 años.

Sexo: Varón.

El niño presenta bronquitis aguda con los siguientes síntomas:

-          Tos y expectoración.

-          Dolor de garganta.

-          Fiebre.

-          Sudoración.

-          Dificultad respiratoria (sibilancias).

-          Falta de apetito.

-          Malestar general.

VALORACIÓN POR PATRONES

●Patrón percepción- manejo de la salud.

El estado de salud del niño desde su nacimiento es relativamente sano hasta la fecha. Aunque su estado desde hace 3 o cuatro días no es tan saludable como hasta el momento.

El diagnóstico médico del prescolar es à Bronquitis aguda.

Tratamiento:

-          Lavados nasales, limpieza de secreciones de vías altas (ayudarse con solución de gotas salinas).

-           Aporte de requerimientos hídricos basales más las pérdidas extraordinarias por vía oral.

-          Fármacos: broncodilatador beta 2-agonista y antipirético (Paracetamol).

-          Descanso y reposo.

-          Utilizar humificador o vapor en el baño.

-          No fumar cerca del niño.

Información / Instrucción de los padres en cuanto a la bronquiolitis: Resulta esencial una adecuada información a  los padres de las características clínicas, fisiopatológicas y evolutivas de  la enfermedad, así como su instrucción en la detección de signos de alerta, maniobras de desobstrucción de la vía aérea superior.

Las características higiénicas de la vivienda son buenas, cuentan con todos los servicios (agua potable, luz, recolección periódica de basura…).

Los cuidados higiénicos o hábitos higiénicos en el niño son proporcionados.

No existe ningún contacto con enfermos infectocontagiosos.

No existencia de alteraciones mentales en el niño que puedan desencadenar un accidente.

Los padres se interesan por el cuidado de la salud del niño, siendo la atención más importante la que recibe por la madre.

No ha padecido o padece ninguna infección hasta ahora.

La madre del niño es fumadora.

La asistencia pediátrica del niño es continua, y existe un seguimiento con su médico familiar.

No alergias por parte de Miguel.

La madre nos refiere que posee todas las vacunas del calendario de vacunación.

No ingresos hospitalarios.

No accidentes caseros, ni de tráfico.

Antecedentes familiares:

-          Su madre es hipertensa y diabética (tipo II) con miembro inferior derecho afectado por la enfermedad.

-          Su padre tiene un buen estado de salud.

-          Su abuela padece principios de Alzheimer, estenosis mitral, diabetes tipo II e HTA.

● Patrón nutricional-metabólico.

Al nacer:

-          Peso:3100g

-          Talla: 51cm.

-          PC: 35.5 cm.

Actualmente:

-          Peso: 16.07 kg

-          Talla:  100.13cm

Nutrición:

-          Alimentación completa y sana (frutas, verduras, carnes, pescados, lácteos….).

-          Bebe 1.5 litros de agua al día.

Características de:

1.           Piel: Tiene una buena coloración cutánea, tras el llanto o estrés se produce un enrojecimiento de la piel que desaparece espontáneamente, la textura de la piel es áspera y suave. Ausencia de manchas cutáneas
2.           Cabello: Bien distribuido, limpio, suave.
3.           Uñas: buen color, flexibilidad, forma, textura e higiene. Cutícula normal, luna sana color pálido.
4.           Mucosas: buena coloración. Mucosas un poco secas.
5.           Nariz: El niño padece secreciones y su aleteo es mayor de lo normal.
6.           Labios: hidratados.
7.           Encías: sonrosadas.
8.           Lengua: buen estado.

El niño no presenta vómitos ni nauseas.

Regular estado general.

● Patrón de eliminación:

Hábito de evacuación establecido.

Sudoración excesiva por la fiebre. Olor normal.

●Patrón de actividad- ejercicio:

Signos vitales:

-              Temperatura: 38º àfiebre.

-              TA: sistólica 88mmHg/diastólica 54mmHg.

-              Frecuencia Respiratoria: 22 rpm.

-              Frecuencia cardiaca: se mantuvo en un valor medio de 87 latidos por minuto.

El tórax del niño muestra un moderado tiraje intercostal.

Respiraciónà Auscultación: ruidos sibilantes al exhalar. Además presenta tos.

Pulso: uniforme.

Llenado capilar: bueno.

Fuerza muscular: fuerte.

Hábitos de baño, jabón especial para el prescolar, temperatura del agua templada, duración de 5 minutos de baño,…

Tiempo disponible de los padres para el niño à madre: prácticamente las 24 horas; padre à cuando no trabaja.

Forma, movimientos respiratorios normales y clavículas normales, parrilla costal que se mueve simétricamente con la respiración.

Estado de mamas y pezones: bueno, pezones sin agrietar.

 Valoración caderas, columna vertebral y extremidades: buenos resultados (normales).

●Patrón sueño descanso:

El niño duerme bien. Buena calidad del sueño.

Realiza una siesta de 1 hora. Por la noche duerme de 10 a 11 horas.

El ambiente debe de estar relajado, cómodo y silencioso para que Miguel pueda conciliar el sueño.

● Patrón cognitivo- perceptual:

Nivel de conciencia: alerta.

Buen tono muscular.

Presencia de reflejos normales en el niño.

El  niño es capaz de identificar sus necesidades (hambre, sed, dolor, malestar).

Buena evolución escolar. Estos últimos días no acude al colegio por la infección.

Por tanto, desarrollo sensorial y cognitivoà Normal.

●Patrón de autopercepción-autoconcepto:

Patrón no alterado.

La percepción de los padres sobre ellos mismos es buena, se consideran unos buenos padres.

● Patrón rol-relaciones:

Patrón no alterado.

Estado económico de la familia estable.

Buena estructura familiar y doméstica.

Buenas relaciones laborales, sociales y conyugales. Amistades y familiares cercanos visitan al pequeño.

Padres satisfechos con su rol como padres.

● Patrón sexualidad- reproducción:

Órganos Genitales:

El sexo está claramente definido. Masculinos: el escroto es pendular con arrugas que cubren el saco, pigmentado. Los testículos están descendidos. El tamaño del pene es muy variable, el prepucio está adherido al glande y el meato urinario es pequeño. Conducto inguinal: ausencia de hernias y quistes.

Ano: permeable con tono muscular y  existencia de  esfínter anal.

● Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrés:

Este patrón no esta alterado, ya que los agentes estresantes del lactante son totalmente normales, aunque estos últimos días se encuentra un poco mas irritado de lo normal debido a la enfermedad.

● Patrón de valores y creencias:

Patrón no alterado.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ

La inspiración o espiración no proporcionan una ventilación adecuada debido a la bronquiolitis.

●R/C:

- Debido a infección respiratoria.

NOC

● Estado respiratorio: ventilación

Definición: movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.

1.           Frecuencia respiratoria en el rango esperado (ERE)
2.           Expansión torácica simétrica
3.           Ausencia de dificultad respiratoria

● Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Definición: grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.

1.           Ausencia de fiebre
2.           Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias   

NIC

● Manejo de las vías aéreas.

Definición: Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.

1.           Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la barbilla o empuje de mandíbula.
2.           Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
3.           Realizar medidas generales.
4.           Administrar broncodilatadores

●Precauciones para evitar la aspiración.

Definición: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.

1.           Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de la tos, reflejos de gases y capacidad deglutoria.
2.           Controlar el estado pulmonar.
3.           Mantener vías aéreas permeables.

 RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL.

 Definición: Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal.

● R/C:

-          Debido a la fiebre.

Factores de riesgo:

>   Enfermedad que afecta la regulación de la temperatura.

 >     Extremos de edad.

NOC

●Termorregulación

Definición: equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

1.           Temperatura cutánea en el rango esperado (ERE)                                                       
2.           Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad (DLN)

●Control del riesgo

Definición: acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.

1.           Reconoce el riesgo                                                                                     
2.           Supervisa los factores de riesgo medioambientales    
3.           Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas                                
4.           Adapta las estrategias de control del riesgo según es necesario

NIC

Regulación de la temperatura

Definición: Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.

1.           Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
2.           Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
3.           Mantener la temperatura del recién nacido.
4.           Observar color y temperatura de la piel.
5.           Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

ROSA

A los 20 años comenzó a tener infección en los dientes con flemones con pus. Al tragar se llevaba el pus y le provocó fiebre reumática. Empezó a tener problemas cardíacos. Se le implantaron 2 válvulas mitrales y se le produjo una fibrilación auricular que no remitió.

 Hace 4 años murió su última hermana y a raíz de ello empezó a tener problemas neurológicos: principio de demencia senil y principio de Alzheimer. Fue tratada y actualmente se encuentra estable y los síntomas del Alzheimer y de la demencia se han paralizado.

 Padece diabetes hereditaria por parte de su madre, pero no es insulinodependiente.

1.           Edad: 85 años.
2.           Enfermedades: Diabetes mellitas tipo II, HTA, estenosis valvular, principio de alzhéimer (en tratamiento).
3.           Intervenciones quirúrgicas: 2 valvuloplástias, marcapasos.
4.           Genética: Diabetes mellitus.
5.           Familia: Viuda. Tiene tres hijas, y vive con una de ellas (Mercedes).

VALORACIÓN POR PATRONES

● Patrón percepción-manejo de la salud:

Antecedentes personales: Insuficiencia respiratoria, estenosis mitral (valvulopatía), hipertensión y problemas mentales (pérdida de memoria).

Intervenciones quirúrgicas: 2 Valvuloplástias, marcapasos.

Hábitos saludables: Dieta y ejercicio moderado.

Hábitos tóxicos: No, aunque bebe vino o cerveza en días muy puntuales. No fuma.

Hábitos higiénicos: Se ducha todos los días, utilizando ropa limpia y unas gotitas de colonia por todo el cuerpo. Puede vestirse y desvestirse sola.

Normalmente se ayuda de su hija Mercedes.

Rosa no suele quedarse sola en ningún momento. Mercedes es su cuidadora principal con ayuda de su marido, y cuando ésta no puede quedarse con Rosa se comunica con sus dos hermanas para que le ayuden en el cuidado de su madre.

Percepción de salud: Positiva.

Problemas dentales: lleva dentadura postiza y se le cae por mal estado de encías.

Alergias: No presenta.

No toma medicamentos sin prescripción médica.

El paciente se percibe de una forma muy positiva, teniendo en cuenta los autocuidados que lleva acabo y que tiene muy presente sus antecedentes.

Vacunas. Todos los años es vacunada, coincidiendo con la campaña que se hace en favor de la prevención de la gripe en personas de la 3ª edad.

Interés y conocimiento de conductas saludables. Cambio en la conducta tras su paso por el quirófano, muy notable en su interés por las recomendaciones de la enfermera y el médico.

Accidentes de tráfico o en el hogar: No refiere.

Tratamiento farmacológico:

1.           Demencia: seroquel y distraneurine.
2.           Diabetes: norvonorm.
3.           Corazón: aldactone, seguril, aremis, pravastina y sintrom.

●Patrón nutricional-metabólico:

Peso: 64kg.

Talla: 1.63.

Dieta: cardio-saludable. Buen apetito. Usa prótesis dental (molestias al masticar). Realiza cuatro comidas al día (desayuno, comida, merienda y cena). 

Cuidados nutricionales: su hija prepara los alimentos. Liquidos 1.5 L/día. No necesita ayuda para comer.

Buen apetito.

Inapetencias: no refiere.

Intolerancias alimenticias: no refiere

Suplementos alimenticios y vitaminas: Calcio, Vit. C y hierro.

Ambiente del hogar: favorable pero con exceso mobiliario que dificulta la deambulación. Buena ventilación.

Buen estado de la piel. Uso de cremas hidratantes.

Termorregulación: Suele pasar mejor el verano que el invierno. Último invierno pasa mucho frío y le duelen más las articulaciones.

Problemas digestivos: no refiere problemas exceptuando después de cenar, cuando se acuesta, porque tiene ardores.

Dependencia: de momento es bastante autónoma, sin embargo sus familiares refieren no dejarla sola en el domicilio o al salir a la calle.

•Valoración de la piel:

1.  Alteraciones de la piel: No refiere, aunque presenta fragilidad de uñas y pelo por el proceso degenerativo de la edad.
2.  Lesiones cutáneas: no refiere.

● Patrón eliminación:

Eliminación intestinal: diaria (por las mañanas). Heces normales. No molestias al defecar. No estreñimiento debido a ejercicio moderado y kiwis en la dieta.

Micciones: A menudo. Micción nocturna.

La cantidad y coloración de las heces y orina (color, olor, consistencia…), el paciente refiere que las características de su orina suelen ser normales, la 1ª de la mañana es más amarillita, sin embargo, el resto del día son más claras. El anciano refiere que defeca con normalidad, y las características de sus heces suelen ser de color marrón (más oscuras o más claras dependiendo de los alientos referidos), olor y densidad normal.

No uso de dispositivos.

● Patrón Actividad –Ejercicio:

Jubilada.

TA: 147/92, FC: 75x´, FR: 16x´.

Auscultación normal, ruido normal y característico del marcapasos.

Realiza actividades lucrativas con su familia, como pasear, salir a comer, etc.

Ayuda en autocuidados: Su hija Mercedes, con ayuda de su marido y dos hermanas.

Ahogo y fatiga àSegún actividades. Antecedentes de insuficiencia respiratoria. No presencia de pitos o ruidos cuando respira o al realizar alguna actividad física.

Dolor articulaciones aunque nunca ha tenido problemas relacionados.

Ejercicio activo: Descripción realizada por Rosa: “tumbada en la cama muevo las piernas hacia arriba y hacia abajo, los pies también, me pongo de pie y realizo círculos con los brazos, también muevo la cabeza de lado a lado. Además intento salir a andar todos los días un rato con mi hija”

Dispositivos de ayuda en la deambulación: No refiere.

Edema o hinchazón de piernas: De vez en cuando se le hinchan, pero camina o las pone en alto y se le pasa.

Presencia de molestias en las piernas al caminar: Solo cuando camina mucho tiempo.

Deambulación: cierta dificultad ya que como he mencionado anteriormente, encontramos muchos muebles, lo que dificulta una marcha segura. Anda despacio, con manifestación visual de lordosis.

Refiere tener molestias cuando intenta coger peso, aunque sus hijas no le dejan.

Disminución de la movilidad, cuando camina, relacionado con la fatiga. Encontramos una disminución en el tono muscular.

● Patrón sueño- descanso:

Sueño: 6-7 horas. Tiene ardores por lo que se acuesta después de cenar.

Se acuesta sobre las 11.Se siente cómoda en su cama.

Posición: Decúbito supino con almohadas, una en la cabeza y otra en los pies.

Despertar nocturno para orinar.

Sueño durante el día: 1 o 1.5 horas.

Problemas para conciliar el sueño: No refiere.

Ronca durante la noche.

Problemas de salud que le provoque dolor o malestar durante la noche: Algunas veces nota que le pesa el costado, debido a su débil corazón.

Fármacos para dormir: no necesita.

Aparato de inmovilización: no necesita.

La paciente refiere levantarse cansada a veces. No se levanta de mal humor.

Apneas del sueño que provoquen cansancio. Refiere que últimamente no tiene problemas.

Está somnoliento. No refiere.

Situaciones de ansiedad a causa de descanso insuficiente. No refiere.

● Patrón cognitivo-perceptivo:

Problemas auditivos. Uso de audífono.

Usa gafas para la vista.

Perdida moderada de memoria reciente. No recuerda la ubicación de los objetos.

Manifiesta que le es fácil tomar decisiones.

No presenta dificultad para expresar ideas, tampoco con el lenguaje o aprendizaje.

Puede leer y escribir sin dificultad. No tiene problemas de comprensión.

No presenta dolor o malestar físico.

Observaciones: Momentos de olvido y confusión.

Interés por caminar.

No presenta irritabilidad ni agitación.

Conductas exageradas o inadecuadas. No presenta.

El paciente es capaz de escribir su nombre, su edad y la fecha actual, con una caligrafía bonita y correcta.

● Patrón autopercepción- autoconcepto:

No alterado.

La anciana manifiesta que se acepta y se gusta tal y como es.

Manifiesta que no le preocupan los cambios físicos que se manifiestan con la edad, que los asume bastante bien, aunque intenta cuidarse no comiendo demasiadas grasas y utilizando cremas nutritivas para el cuerpo y la cara.

Manifiesta no enfadarse casi nunca, y no suele aburrirse, ya que intenta entretenerse con actividades lucrativas, como la televisión y salir de paseo con su familia.

No tiene miedo al rechazo, ya que tiene a su familia, y mientras tenga el apoyo de ésta se sentirá arropada.

● Patrón rol relaciones:

La anciana vive con su hija, su nieto y su yerno. Tiene el apoyo de su familia. Todos sus familiares viven por los alrededores.

No tiene dependencia absoluta, sin embargo agradece la ayuda de su familia.

● Patrón sexualidad- reproducción:.

La primera menstruación de Rosa fue a los 14 años y la menopausia le llegó con 49 años. Ha tenido 3 partos naturales y un aborto.

No mantiene relaciones sexuales porque es viuda desde hace cinco años. Nunca ha usado métodos anticonceptivos porque, como ella misma dice, en su época no se usaban. Tampoco ha padecido ninguna enfermedad de transmisión sexual.

●Patrón adaptación-tolerancia al estrés:

L paciente ha experimentado recientemente la muerte de su hermana.  En la entrevista muestra nerviosismo y  preocupación ante este tema.

La anciana manifiesta que afronta los problemas “cogiéndolos de raíz”.

En momentos de estrés: Encontramos que su hija Mercedes es el gran pilar al que acude en momentos de preocupación.

●Patrón valores y creencias:

Las creencias religiosas del paciente son importantes para ella. No le influyen en la alimentación ni medicación.

Rosa es católica apostólica, pero refiere no acudir a misa.

La muerte es un tema que le preocupa pero dentro de lo normal.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN LA CAMA

●R/C:

- Dolor m/p deterioro de la habilidad para pasar de una posición a otra.

NANDA

Definición: limitación del movimiento independiente para cambiar de posición en la cama.

Factores relacionados

-          Dolor

-          Desacondicionamiento

Características definitorias

-          Deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina a sentada.

-          Deterioro de la habilidad para pasar de la posición sentada a supina.

-          Deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina a prona.

-          Deterioro de la habilidad para pasar de la posición prona a supina.

-          Deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina a sentada con las piernas estiradas.

-          Deterioro de la habilidad para pasar de la posición sentada con las piernas estiradas a supina.

-          Deterioro de la habilidad para «deslizarse» o cambiar de posición en la cama.

-          Deterioro de la habilidad para cambiar de posición sobre uno u otro costado.

NOC

• Nivel de movilidad (0208): capacidad para moverse con resolución.

NIC

• Cambio de posición (0840): movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico  y/o psicológico.

-          Vigilar el estado de oxigenación antes y después del  cambio de posición, con el fin de considerar un cambio, ya que el paciente ha sufrido estados de apnea con anterioridad.

-          Fomentar la realización de ejercicios activos de margen de movimientos, con el fin de delimitar qué movimientos puede realizar el paciente y que no le causan dolor o malestar.

-          Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad, con el objetivo de que el paciente aprecie el abanico de posibilidades que tiene en su mano para moverse sin causar lesiones en su organismo.

-          Elevar el cabecero de la cama, si no resulta contraindicado, o proponer al paciente que se quede sentado en el sofá mientras se hace la digestión de las comidas, pues es posible que el ardor le venga dado por eso.

RIESGO DE CAÍDAS

●R/C:

- Mobiliario deslizante (alfombras).

NANDA

*Definición: Aumento de la susceptibilidad de caídas que pueden causar daño físico.

*Factores relacionados:

Adultos:

-          Edad igual o superior a 65 años

Fisiológicas:

-          Dificultades auditivas

Medicamentos:

-          Antihipertensivos, diuréticos? Inhibidores ECA? Tranquilizantes

Ambientales:

-          Alfombras

-          Entorno desordenado

NOC

• Control del riesgo (1902): acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
• Conducta de seguridad: prevención de caídas (1909): acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas.

NIC

• Manejo ambiental: seguridad (6486): vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.

- Identificar los riesgos, respeto de la seguridad en el ambiente: (Físicos, biológicos y químicos).

- Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.

- Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.

- Disponer dispositivos de adaptación (banqueta de escalera o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.

- Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente.

• Prevención de caídas (6490): establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

- Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.

- Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas, etc.).

- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.

- Retira los muebles bajos (bancos, mesas) que supongan un riesgo de tropezones.

- Disponer superficies de suelo antideslizantes, anti caídas.

- Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.

- Ayudar a la familia a identificar los peligros del hogar y a modificarlos.

• Vigilancia: seguridad (6654): reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad.

- Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que puedan conducir a una conducta insegura.

- Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.

- Poner en marcha y mantener el estado de precaución para el paciente con alto riesgo de exposición a los peligros del ambiente de cuidados.

- Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del personal de cuidados.

CONFUSIÓN CRÓNICA

● R/C:

- Enfermedad de Alzheimer.

NANDA

Definición: deterioro irreversible, de larga duración o progresivo del intelecto y de la personalidad, caracterizado por disminución de la capacidad para interpretar los estímulos ambientales; reducción de la capacidad para los procesos de pensamiento intelectuales, y manifestado por trastornos de la memoria, de la orientación y de la conducta.

Factores relacionados

-          Enfermedad de Alzheimer

Características definitorias

-          Deterioro de la memoria a corto plazo

-          No hay cambios en el nivel de conciencia

-          Alteración de la respuesta a estímulos

NOC

• Capacidad cognitiva (0900): capacidad para ejecutar los procesos mentales complejos.
• Elaboración de la información (0907): capacidad para adquirir, organizar y utilizar la información.
• Memoria (0908): capacidad para recuperar y comunicar la información previamente almacenada.
• Estado neurológico: conciencia (0912): medida a la que un individuo está despierto, orientado y atiende al ambiente.

NIC

• Control del humor (5330): proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un humor disfuncionalmente deprimido o eufórico.
• Manejo de la demencia (6460): proveer un ambiente modificado para el paciente que experimenta un estado de confusión crónico.
• Vigilancia: seguridad (6654): reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad.
• Apoyo a la familia (7140): estimulación de los valores, intereses y objetivos familiares.

1. Trastorno de la percepción sensorial r/c sordera y deterioro de la visión m/p uso de audífono y gafas.
2. Manejo efectivo del régimen terapéutico r/c cumplimiento tratamiento médico.

TEST DE ANÁLISIS

A Mercedes se le procede a realizar el “test de Zarit” para comprobar el nivel de cansancio del cuidador. El resultado es de 48, por lo que no existe una sobrecarga importante, pero existe cierto riesgo de padecerlo.  A Pedro también se le realizó este test, por si acaso, pero el resultado fue de 35 puntos, por lo que no tiene riesgo de sobrecarga. Ver anexo 1.

A Rosa le realizamos la “escala de Barthel” sobre las actividades de la vida diaria, para poder identificar su nivel de independencia. La puntuación obtenida es de 62, por lo que la dependencia de Rosa según este test, es moderada. Ver anexo 2.

Realizamos el “test de Apgar familiar”  a Rosa, Mercedes y Pedro, ya que el pequeño no tiene aún las capacidades correspondientes para realizarlo debido a su edad. Con este test valoramos la situación familiar y obtenemos el dato de normo funcional, ya que a pesar de la situación que sufren actualmente se han adaptado bastante bien y la relación entre los miembros de la familia es bastante buena. Ver anexo 3.

Es necesario que intervengamos en esta familia, ya que debemos encaminarla hacia el buen camino, para que así con paciencia y tiempo podamos resolver aquellos problemas de cada miembro, y a su vez, resolver poco a poco y con constancia aquellas situaciones que afectan a la familia en su conjunto, con la participación de todos y cada uno de ellos.

DIAGNÓSTICOS FAMILIARES

AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO

RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL DEL CUIDADOR (específico de Mercedes pero que afecta a la familia en su conjunto; desarrollado en su caso particular).

RIESGO DE CAÍDAS (debido al exceso de mobiliario).

TABLA RESUMEN DE LA FAMILIA

NOMBRE	EDAD	ESTADO CIVIL	FAMILIA	PROBLEMAS DE SALUD	ANTEDECENTES	DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
MERCEDES	38	CASADA	MADRE DE LA PAREJA PRINCIPAL	-DM TIPO II -HIPERTENSIÓN ARTERIAL. -ÚLCERA DE GRADO II EN PIE DERECHO	PARTO NATURAL APÉNDICITIS	-Alteración de la imagen corporal. -Desequilibrio nutricional por exceso. -Deterioro de la integridad cutánea. -Riesgo de infección. - Dolor agudo. -Riesgo de cansancio del rol de cuidador
PEDRO	40	CASADO	PADRE DE LA PAREJA PRINCIPAL	NO REFIERE	NO REFIERE
MIGUEL	4	SOLTERO	HIJO DE LA PAREJA PRINCIPAL	BRONQUITIS	.NINGUNO.	-Patrón respiratorio ineficaz -Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
ROSA	85	VIUDA	MADRE MATERNA	-DM TIPO II - HTA - PRINCIPIO ALZHEIMER. - ESTENOSIS VALVULAR	- 2 VALVULOPLASTIAS - MARCAPASOS.	- Deterioro de la movilidad en la cama. - Riesgo de caídas. - Confusión crónica.
FAMILIA						-Afrontamiento familiar comprometido. - Riesgo de cansancio del cuidador. - Riesgo de caídas.

BIBLIOGRAFÍA

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-          Patrones funcionales de Marjory Gordon

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-          Trigas Ferrìn M. (2007). Índice de Barthel o de discapacidad de Maryland. Extraído el 14 de marzo de 2013, de http://www.meiga.info/escalas/IndiceDeBarthel.pdf

-          Trigas Ferrìn M. (2007). Escala de Lawton y Brody. Actividades instrumentales de la vida diaria. Extraído el 14 de marzo de 2013, de http://www.meiga.info/escalas/ESCALADELAWTONYBRODY.pdf

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-          López trigo J.A. (2001). La depresión en el paciente anciano. Extraído el 14 de marzo de 2013, de http://www.redadultosmayores.com.ar/buscador/files/SALUD013.pdf

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-          Departamento de Salud y Servicios Humanos; Institutos nacionales de la salud, Instituto nacional sobre el envejecimiento, La enfermedad de Alzheimer. Pagina consulta el 27/5/2012 en: http://www.nia.nih.gov/espanol/publicaciones/la-enfermedad-de-alzheimer

-          Sociedad Española de Cardiología, Fundación Española del corazón, Hipertensión y riesgo cardiovascular. Página consultada el 26/5/2012 en: http://www.fundaciondelcorazon.com/prevencion/riesgo-cardiovascular/hipertension-tension-alta.html

-          American Diabetes Association, Información en Español sobre Diabetes tipo II. Pagina consultada el 26/5/2012 en: http://www.diabetes.org/espanol/todo-sobre-la-diabetes/diabetes-tipo-2/

-          Enciclopedia Básica De Medicina Familiar, Estenosis Mitral; extraída el 27/05/2012 en: http://www.enciclopedia-medicina.com21x.com/info/medicina-familiar/ESTENOSIS-MITRAL-Enciclopedia-basica-de-medicina-familiar_547579472_p.htm

-          Cuestionarios, test e índices de valoración enfermera en formato para uso clínico. Web consultada el 7/11/2012 en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=pr_desa_Innovacion5

ANEXO 1: TEST SOBRE LA CARGA DEL CUIDADOR (ZARIT Y ZARIT, 1982)

Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit (Caregiver Burden Interview)
Ítem	Pregunta a realizar	Puntuación
1	¿Siente que su familiar solicita más ayuda de la que realmente necesita?
2	¿Siente que debido al tiempo que dedica a su familiar ya no dispone de tiempo suficiente para usted?
3	¿Se siente tenso cuando tiene que cuidar a su familiar y atender además otras responsabilidades?
4	¿Se siente avergonzado por la conducta de su familiar?
5	¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar?
6	¿Cree que la situación actual afecta de manera negativa a su relación con amigos y otros miembros de su familia?
7	¿Siente temor por el futuro que le espera a su familiar?
8	¿Siente que su familiar depende de usted?
9	¿Se siente agobiado cuando tiene que estar junto a su familiar?
10	¿Siente que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar?
11	¿Siente que no tiene la vida privada que desearía debido a su familiar?
12	¿Cree que su vida social se ha visto afectada por tener que cuidar de su familiar?
13	¿Se siente incómodo para invitar amigos a casa, a causa de su familiar?
14	¿Cree que su familiar espera que usted le cuide, como si fuera la única persona con la que puede contar?
15	¿Cree que no dispone de dinero suficiente para cuidar a su familiar además de sus otros gastos?
16	¿Siente que será incapaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo?
17	¿Siente que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad de su familiar se manifestó?
18	¿Desearía poder encargar el cuidado de su familiar a otras personas?
19	¿Se siente inseguro acerca de lo que debe hacer con su familiar?
20	¿Siente que debería hacer más de lo que hace por su familiar?
21	¿Cree que podría cuidar de su familiar mejor de lo que lo hace?
22	En general: ¿Se siente muy sobrecargado por tener que cuidar de su familiar?

Cada ítem se valora así:

Puntuación de cada ítem (sumar todos para el resultado):
Frecuencia	Puntuación
Nunca	0
Casi nunca	1
A veces	2
Bastantes veces	3
Casi siempre	4

Puntuación máxima de 88 puntos. No existen normas ni puntos de corte establecidos. Sin embargo, suele considerarse indicativa de "no sobrecarga" una puntuación inferior a 46, y de "sobrecarga intensa" una puntuación superior a 56.

ANEXO 2: * ESCALA DE BARTHEL

Vamos a utilizar la escala de Barthel que nos permitirá  valorar las capacidades para realizar las AVD. Elegimos esta escala porque valora la capacidad de una persona para realizar de forma dependiente o independiente 10 actividades básicas de la vida diaria como son  comer, bañarse, vestirse, arreglarse, deposición, micción, ir al servicio, traslado sillón/ cama, deambulación y escaleras;  y les asigna una puntuación (0,5,10,15)  en función del tiempo empleado en su realización y la  necesidad de ayuda para llevarla a cabo, obteniéndose una puntuación final que varía de  0 a 100. La puntuación total de máxima independencia es de 100 y la de máxima dependencia de 0.

Con esta escala complementamos la valoración del patrón actividad-ejercicio, expuesto anteriormente.

Grado de dependencia según puntuación de la escala

-          Independiente: 100 (95 en silla de ruedas).

-          Dependiente leve: 91-99

-          Dependiente moderado: 61-90

-          Dependiente grave: 21-60

-          Dependiente total : 0-20

Comer

-          0 = Incapaz

-          5 = Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.

-          10 = Independiente (la comida está al alcance de la mano)

Trasladarse entre la silla y la cama

-          0 = Incapaz, no se mantiene sentado

-          5 = Necesita ayuda importante (una persona entrenada dos personas), puede estar sentado.

-          10 = Necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal)

-          15 = Independiente

Aseo personal

-          0 = Necesita ayuda con el aseo personal

-          5 = Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse

Uso del retrete

-          0 = Dependiente

-          5 = Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo solo

-          10 = Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)

Bañarse/Ducharse

-          0 = Dependiente

-          5 = Independiente para bañarse o ducharse

Desplazarse

-          0 = Inmóvil

-          5 = Independiente en silla de ruedas en 50 m

-          10 = Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal)

-          15 = Independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador

Subir y bajar escaleras

-          0 = Incapaz

-          5 = Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta

-          10 = Independiente para subir y bajar

Vestirse y desvestirse

-          0 = Dependiente

-          5 = Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda

-          10 = Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.

Control de heces

-          0 = Incontinente (o necesita que le suministren enema)

-          5 = Accidente excepcional (uno/semana)

-          10 = Continente

Control de orina

-          0 = Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa

-          5 = Accidente excepcional (máximo uno/24 horas)

-          10 = Continente, durante al menos 7 días

Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas)

ANEXO 3: TEST DE APGAR FAMILIAR